机制缺陷，导致医药购销领域腐败难以根除

　　当前我国公立医院实行省级药品集中招标采购，药品顺价加价一定比例或零差价销售，医院不准进行二次议价。

　　省级药品集中招标采购是以全省(区、市)公立医院的名义，对供应商进行招标、竞价、价格谈判，形成中标候选品种和中标价格后，对供应商发出中标通知书。每个公立医院在此范围内，按已确定的价格自主遴选药品品种，与供应商签订买卖合同。

　　各省卫生行政部门下设的省级药品集中招标采购中心既不采购，也不使用药品，更不支付货款，却决定着近6000家药品生产企业的数万个药品品规的准入资格和价格，权力巨大。

　　药品生产经营企业为了获得一个省药品市场销售的门票，挖空心思地想要打通药品招标所涉及的质量分层、竞价分组、限价、评标、议价、备案采购等环节。

　　一位医药销售代表表示，一些厂家和药品经营企业负责人会对组织招投标人员行贿，并通过围标、串标等手段确保中标。

　　然而，进入中标目录也仅是第一步，由于药企之间竞争激烈，能否进入医院，拥有药品采购决定权的人员必须重点公关。药品即使进入医院，卖多卖少，依靠的是医生手中的笔，这就还需要再公关。

　　由于省级药品集中采购已经确定了药品进入医院的价格，且不准二次议价，入围的药品生产经营企业在与公立医院谈判、竞争市场份额时，只能以回扣作为唯一的竞争筹码。于是谁的药品价格高、给医生的回扣空间大，医院采购的药品就多，销量就好，反之就会成为“有资格、无份额”的“死标”。

　　监管乏力，助长医药购销领域的腐败行为

　　在高回扣、高销量的销售模式下，药品生产企业为了预留出后期公关的费用，在药品招投标环节想尽一切办法为药品谋求一个高的采购价。

　　虽然省级药品集中招标采购中心会组织评标专家在投标价的基础上，以议价方式（即砍价）确定药品的采购价，但“砍”轻“砍”重，“砍”多“砍”少，则完全依赖专家的工作经验，缺乏一定的量化标准。

　　比如同一规格的头孢曲松钠，同一厂商在各地的中标价最高为8.69元，最低为1.79元，相差4倍多，但从招投标的流程监督角度来看，这并没有任何问题。

　　其次，省级药品集中招标采购也在一定程度上弱化了各级卫生主管部门的监管职能。

　　此外，各级卫生主管部门受限于人力和能力的问题，对药品购销环节的监管，还面临着专业性和技术性难题。

　　徐州市卫生局一位工作人员说：“看病问诊是个技术活，如果涉及到具体采购，更是个专业问题。就拿心脏固定器来说，目前常用的品牌就有十几个，哪个品牌、哪种型号更适合患者的个人情况，不是权威专家谁也不敢下结论，更不用说来判断这其中的采购有没有问题。”

　　医院记录处方和药品信息的HIS系统（医院信息系统）仅在内部封闭运行，卫生主管部门无法对处方进行实时监控，而医生对药品的选择，对医院、药品经营企业的利益都有直接影响，一些医院也就对医生开药拿回扣的行为“睁一只眼，闭一只眼”。

　　消除医药购销领域腐败有待探索

　　药品集中采购的一个重要目的，是为了通过招投标限制药价，减轻群众看病贵的负担，然而在具体的实践中，各种形式的回扣、腐败严重扭曲了原有的制度本意。

　　对此，取消药品集中采购和差价率管制，允许医院跟药品经营企业进行二次议价，让医院购进药品价格越低获利越多，这些观点得到了越来越多的支持。

　　然而，国务院医改专家咨询委员会委员李政法并不赞同，他指出，在医院非常强势的买方市场上，二次议价无法体现公平交易原则。以省为单位统一遴选的入围药品进入医院的竞争势必会更加激烈，无论医院的要价是否合理，企业最终都必须接受。

　　李政法认为，药品集中采购环节出现的腐败恰恰是因为这一制度在执行环节出现了问题，“我所说的集中采购，不是目前各地普遍推行以省为单位招标限价，而是公立医院联合以相同价格购买药品和相关服务的大宗药品采购活动。”

　　2005年，上海闵行区实行的药品集中采购模式体现的正是这样的思路。闵行区联合全区公立医院，在公布的中标品种目录范围内集中遴选中标药品，一种药品只择优确定一个品种、一个规格、一个生产厂家和一个供应商，然后集中签约，杜绝任何形式的回扣促销。

　　据2012年的统计显示，闵行区公立医院药品采购成本从改革前的8.2％降低到4％，仅相当于全国平均成本的35％。患者的就医成本也大幅下降，2011年，闵行区公立医院门诊均次药费为87.82元，住院均次药费3079.42元，仅为全市同类医院均次药费的一半。

　　“对医生或医院而言，多开药不出效益了。”闵行区卫生局相关负责人认为，这种采购模式不仅有效降低了药品供应成本，还控制了医药购销领域的腐败滋生。

　　虽然闵行模式的成功得到了国务院医改办及原卫生部有关领导的认可，但中投顾问医药行业首席研究员郭凡礼却认为，遴选采购有可能将价格较低的药品或质优价廉的药品排除在外，企业在争夺独家配送权的过程中很可能导致新的灰色链条出现。此外，政府的介入、收支分离不利于公立医院法人治理结构的形成，并没有改变公立医院药品采购程序，没有撼动公立医院运行机制的弊端。

　　《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》提出了带量采购、双信封招投方式、挂网采购以及鼓励省际区域联合采购，医联体、专科医院等联合采购。专家认为，这是政府在制度层面上破解医药购销领域内腐败问题迈出的实质性一步，并为下一步医改指明方向。